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प्रारुप 6/Form 6

[नियम 13(1) और 26 देखिए]/[See rules 13(1) and 26]
निर्वाचक नामावली में नाम सम्मिलित किए जाने के लिए आवेदन/Application for inclusion of name in electoral roll
सेवा में/To
निर्वाचक रजिस्ट्रीकरण अधिकारी,/The Electoral Registration Officer
महोदय,/Sir,
मैं प्रार्थना करता हूँ कि उक्त निर्वाचन-क्षेत्र के लिए निर्वाचक नामावली में मेरा नाम सम्मिलित कर लिया जाए। निर्वाचक नामावली में सम्मिलित किए जाने के लिए मेरे दावे के समर्थन में ब्यौरे नीचे दिये गये हैं।/I request that my name be included in the electoral roll for the above Constituency. Particulars in support of my claim for inclusion in the electoral roll are given below:
I. आवेदक का ब्यौरा/I. Applicant’s details

(In English)
(In Regional)
(In English)
(In Regional)

जन्म स्थान का विवरण/Place of Birth Details


(In English)
(In Regional)
(In English)
(In Regional)

II. मामूली तौर से निवास स्थान का विवरण (पूरा पता)/II. Particulars of place of present ordinary Residence (Full address)


III. निर्वाचन क्षेत्र की वर्तमान निर्वाचक नामावली में पहले से ही सम्मिलित किए गए आवेदक के परिवार के सदस्य(यों) का ब्यौरा:/III. Details of member(s) of applicant’s family already included in the current electoral roll of the Constituency


सहायक दस्तावेज अपलोड करे/Upload Supporting Document


IV.घोषणा/IV. Declaration

मैं घोषणा करता हूँ कि अपने सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार:-/I hereby declare that to the best of my knowledge and belief: –
(i) मैं भारत का नागरिक हूँ ;/(i) I am a citizen of India;
(ii) मैं.(तारीख, मास, वर्ष) से उपर्युक्त भाग-II में दिए गए पते पर मामूली तौर से निवासी हूँ;/(ii) I am ordinarily resident at the address given in para II above since (year,month,date)
(iii) मैंने किसी अन्य निर्वाचन-क्षेत्र की निर्वाचक नामावली में अपना नाम सम्मिलित किए जाने के लिए आवेदन नहीं किया है;/(iii) I have not applied for the inclusion of my name in the electoral roll for any other constituency;
(iv) इस या किसी अन्य विधान सभा निर्वाचन-क्षेत्र की निर्वाचक नामावली में मेरा नाम पहले से ही सम्मिलित नहीं किया गया है/My name has not already been included in the electoral roll for this or any other assembly constituency;
या/Or
मेरा नाम नीचे उल्लिखित राज्य व निर्वाचन क्षेत्र के लिए ,निर्वाचक नामावली में सम्मिलित कर लिया गया होगा/My name may have been included in the electoral roll


टिप्पणी:- कोई व्यक्ति ऐसा कथन या घोषण करता है जो मिथ्या है और जिसके मिथ्या होने का या तो उसे ज्ञान या विश्वास है या जिसके सत्य होने का उसे विश्वास नहीं है, वह लोक प्रतिनिधित्व अधिनियम, 1950, (1950 का 43) की धारा 31 के अधीन दंडनीय होगा।/Note – Any person who makes a statement or declaration which is false and which he either knows or believes to be false or does not believe to be true, is punishable under Section 31 of the Representation of the People Act, 1950 (43 of 1950).

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